Конъюнктивит сестринский уход

Выполнение врачебных назначений, обучение пациента самостоятельному выполнению лечебных процедур: закапывание капель, закладывание мази. При необходимости подготовка к оперативному вмешательству.

 

Дакриоаденит - воспаление слезной железы.

Воспаление слезной железы встречается достаточно редко и обычно у детей. Причины.

Самостоятельно он практически не возникает, а появляется, как осложнение гриппа, ангины, различных кишечных инфекций. Чаще всего дакриоаденит возникает на фоне эпидемического паротита (свинки). А иногда у вакцинированных детей дакриоаденит бывает единственным проявлением эпидемического паротита или сочетаться с воспалением яичка (орхит).

Клиника.

У пациента возникает припухлость верхнего века, которая быстро или постепенно увеличивается в размерах. Веко краснеет, отекает. Все это сопровождается болями в области наружного угла глаза.

Возникает головная боль, слабость, разбитость, повышается температура тела. За счет отека край века приобретает S-образную форму. В течение нескольких дней процесс быстро прогрессирует: припухлость, и отек века увеличиваются, в результате чего глаз может быть закрыт отекшим веком. Боли усиливаются. Под давлением плотной отечной слезной железы глазное яблоко смещается вниз и кнутри, вследствие чего появляются жалобы на двоение в глазах. Боли в области железы очень сильные, пациент не дает притронуться к железе.

Увеличиваются регионарные лимфатические узлы в заушной области, отек распространяется на височную область. У пациентов со сниженными защитными силами организма дакриоаденит может осложниться абсцессом слезной железы или флегмоной, которая распространяется и на жировую клетчатку в орбите. Это достаточно серьезное осложнение, так как флегмона может привести к тромбозу кавернозного синуса или менингиту. Но чаще всего течение болезни вполне благоприятное и пациент выздоравливает в течение двух недель.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины. Дифференциальный диагноз проводят с абсцессом и флегмоной глазницы, абсцессом века, новообразованием слезной железы.

Лечение дакриоаденита проводится в условиях стационара.

Прежде всего, назначается лечение основного заболевания. При возникновении воспалительных явлений в слезной железе обязательно назначаются антибиотики широкого спектра действия, обычно это препараты пенициллинового ряда или цефалоспорины, аминогликозиды.

При сильных болях назначаются аналгетики. При выраженном отеке тавегил. Полость конъюнктивы промывают растворами антисептиков, закладывают мази с антибиотиками.

Применяют сухое тепло и УВЧ терапию.

В конъюнктивальный мешок в течение 2–3 нед. закапывают противовоспалительные и антимикробные препараты: растворы глюкокортикостероидов (0,1% раствора дексаметазона («Макситрол») 4–6 р сутки; растворы нестероидных противовоспалительных средств (О,1% раствор диклофенака натрия, наклоф, диклоф, индоколлир) 3–4 в сутки; растворы антисептиков, антибиотиков и сульфанилам (витабакт 0,05%, 0,1% раствора мирамистина, 10–20% раствора сульфацила натрия, 0,25% раствора левомицетина) – 3 раза в сутки.

На ночь в конъюнктивальный мешок в течение 2–3 нед закладывают антимикробные мази: 1% тетрациклиновую мазь, 1% эритромициновую мазь; мазь, содержащую хлорамфеникол/колистиметат/ролитетрациклин мазь (колбиоцин).

Системная терапия включает НПВП и антибактериальные средства (в течение 7–10 сут), антибиотики широкого спектра действия или сульфаниламидные препараты. Лучше сочетать бактериостатические (сульфаниламидные) и бактерицидные препараты.

При выраженных симптомах интоксикации применяют внутривенно капельно в течение 1–3 сут вводят 200–400 мл гемодеза, 200-400 мл 5% раствора глюкозы с 2,0 г аскорбиновой кислоты.

В течение 5–10 сут чередуют внутривенное введение 10 мл 10% раствора хлорида кальция и 10 мл 40% раствора гексаметилентетрамина.

В случае абсцедирования, при флюктуации, абсцесс вскрывают со стороны кожи вдоль края века над местом максимальной флюктуации. После вскрытия абсцесса устанавливают дренажи с 10% раствором хлорида натрия. В течение 3–7 дней рану промывают растворами антисептиков 1% раствором диоксидина, фурацилина 1:5000, 3% раствором перекиси водорода.

Загрузка...

После очищения раны в течение 5–7 сут 3–4 раза в сутки эту зону смазывают препаратами, улучшающими регенераторные процессы: метилурациловая 5–10% мазь, метилурацил/хлорамфеникол (левомиколь).

Параллельно с перечисленными препаратами применяют магнитотерапию.

Проблемы пациентов при дакриоадените.

Боль в глазу, отек верхнего века, повышение температуры

 

Сестринская помощь при дакриоадените.

Предположительный диагноз на основании данных анамнеза и наружного осмотра. Закапывание антибактериальных препаратов. Обеспечить консультацию офтальмолога.

 

Дакриоцистит - воспаление слезного мешка. Может протекать в виде хронического и острого дакриоцистита. Наиболее часто наблюдается хронический дакриоцистит. В отдельную форму выделяют дакриоцистит новорожденных.

Причины.

Различные заболевания слизистой оболочки носа, вызывающие сужение или непроходимость слезно-носового канала; воспалительные процессы в гайморовой полости и в костях, где расположен слезный мешок; травмы.

Клиника.

Хронический дакриоцистит проявляется упорным слезотечением, припухлостью в области слезного мешка. При надавливании на область слезного мешка из слезных точек выделяется слизисто-гнойная или гнойная жидкость. Носовая проба с колларголом или флюоресцеином - отрицательная (красящее вещество в нос не проходит); при промывании слезных путей жидкость в полость носа также не проходит. При длительном существовании хронического дакриоцистита может наступить сильное растяжение (эктазия) слезного мешка; в этих случаях кожа над эктазированным слезным мешком истончена и последний просвечивает через нее синеватым цветом. Хронический дакриоцистит представляет постоянную опасность для глаза: гнойное отделяемое мешка может легко инфицировать роговицу даже при ее поверхностных повреждениях и вызвать язву роговицы.

При остром дакриоцистите наблюдается болезненная припухлость и резкое покраснение кожи в области слезного мешка. Веки отечные, глазная щель сужена или закрыта. Клиническая картина напоминает рожистое воспаление кожи лица, но в отличие от него резкая граница очага воспаления отсутствует. Припухлость в области слезного мешка плотная; через несколько дней она становится мягче, кожа над ней желтеет, и формируется абсцесс, который может самопроизвольно вскрываться. После этого воспалительные явления стихают. Возможно образование фистулы, из которой выделяется гной или слеза.

Дакриоцистит новорожденных проявляется припухлостью в области слезного мешка, при надавливании на которую из слезных точек выделяется гной или слизь. В некоторых случаях развивается дакриоцистит, подобный хроническому воспалению слезного мешка у взрослых, или редко его флегмона.

Диагноз основывается на клинической картине и результатах исследования проходимости слезоотводящих путей. Определению места сужения или закупорки слезных путей помогает рентгенография.

Лечение хронических воспалительных заболеваний полости носа и придаточных пазух.

Лечение хронического дакриоцистита хирургическое - дакриоцисториностомия. Экстирпацию слезного мешка производят только в исключительных случаях (у лиц преклонного возраста, при значительной деформации слезного мешка после травмы).

При остром дакриоцистите назначают внутримышечные инъекции бензилпенициллина натриевой соли по 300 000 ЕД 3-4 раза в сутки либо внутрь тетрациклин по 100 000 ЕД с нистатином по 0,1 г 4 раза в день, биомицин по 100 000 ЕД 4 раза в день, сульфадимезин по 1 г 4 раза в день или другие сульфаниламиды. Местно: УВЧ-терапия, соллюкс, кварц, горячие припарки, согревающие компрессы. При сформировавшемся абсцессе его вскрывают через кожу с дренированием полости абсцесса, а после стихания острых воспалительных явлений производят дакриоцисториностомию.

У новорожденных при наличии дакриоцистита нужно попытаться выдавить содержимое слезного мешка по направлению к нижнему отверстию слезно-носового канала с целью разорвать пленку, закрывающую канал. Если однократного выдавливания недостаточно, то проводят систематические ежедневные выдавливания до полного излечения. Промывают также слезные пути 2% раствором борной кислоты, раствором натриевой соли бензилпенициллина (5000-10 000 ЕД в 1 мл), инсталляции 20% раствора сульфацила натрия 3-4 раза в день, 2% раствора колларгола 2-3 раза в день. При отсутствии эффекта производят глубокое зондирование.

Проблемы пациентов при остром дакриоцистите.

Боль в глазу, повышение температуры, припухлость, болезненность у внутреннего угла глаза.

 

Сестринская помощь при остром дакриоцистите.

Предположительный диагноз на основании данных анамнеза и наружного осмотра. Закапывание антибактериальных препаратов. Обеспечить консультацию офтальмолога. При тяжелом состоянии больного – вызов 03 и госпитализация в глазной стационар.

Проблемы пациентов при хроническом дакриоцистите и дакриоцистите новорожденных.

Гнойное отделяемое из глаз и постоянное слезотечение.

 

Сестринская помощь при хроническом дакриоцистите и дакриоцистите новорожденных.

Обучение пациента с хроническим выдавливанию содержимого слезного мешка, промыванию глаза и закапыванию антибактериальных препаратов. Подготовить пациента с хроническим дакриоциститом к оперативному вмешательству.

Мать новорожденного обучить выполнению толчкообразному массажу и закапыванию капель.

Конъюнктивит— воспалительное заболевание соединительно-тканной оболочки глаз.

Факторы, вызывающие конъюнктивит:

• бактериальные, вирусные, грибковые, хламидийные и паразитарные инфекции;

• аллергические, в том числе аутоаллергенные;

• химические и физические (солнечные, химические ожоги, повышенная зрительная нагрузка при недостаточном освещении, некачественная косметика и другие раздражители);

• заболевания, на фоне которых возникают конъюнктивиты (нарушение обмена веществ, авитаминозы, заболевания носа и придаточных пазух, воспаления век и пр.)

Виды конъюнктивитов

В зависимости от этиологии и особенностей клинических про-явлений конъюнктивиты подразделяются на следующие виды.

1. Конъюнктивиты экзогенного происхождения (вызванные внешними факторами):

• острые и хронические конъюнктивиты инфекционной природы (бактериальные, вирусные, грибковые, паразитарные и пр.);

• конъюнктивиты, вызванные вредными химическими и физическими факторами;

• аллергические экзогенные конъюнктивиты (весенний, фолликулярный, туберкулезно-аллергический и др.).

2. Конъюнктивиты эндогенного происхождения (вызванные внутренними факторами):

• конъюнктивиты, сопровождающие общие заболевания — туберкулез, синдром Рейтера и др.;

• аутоаллергические конъюнктивиты.

По течению процесса конъюнктивиты делятся на:

• острые;

• хронические.

Клиника.

В случае острого конъюнктивита отмечается внезапное начало заболевания, присутствуют выраженная воспалительная реакция, резь в глазах, слизисто-гнойное или гнойное отделяемое. При хроническом конъюнктивите наблюдаются менее выраженные воспалительные явления; течение длительное, рецидивирующее, зуд, жжение, ощущение «песка» в глазах, быстрое утомление глаз.

Основные признаки конъюнктивитов

Для всех видов конъюнктивитов в той или иной степени характерны схожие симптомы:

• покраснение слизистой оболочки глаз;

• ощущение жжения и «песка» в глазах;

• зуд и слезотечение;

• слизистое или гнойное отделяемое из глаз;

• отек век и болезненные ощущения в глазах;

• светобоязнь и легкое затуманивание зрения;

• образование засохших корочек на ресницах и слипание век после сна.

Отдельные виды конъюнктивитов имеют определяемые особенности.

Бактериальные конъюнктивиты характеризуются появлением гнойного, вязкого, непрозрачного, желтоватого или зеленоватого отделяемого из слизистой оболочки глаз. Еще один симптом, характерный для бактериального конъюнктивита, — сухость пораженного глаза и кожных покровов вокруг него. Часто выражен болевой симптом. Вначале процесс обнаруживается на одном глазу, затем переходит и на другой. Бактериальные конъюнктивиты могут протекать в острой, подострой и хронической формах. В некоторых случаях возможны даже эпидемии конъюнктивита, особенно в закрытых коллективах (детсадах, казармах и пр.).

При остром эпидемическом конъюнктивите наблюдают множественные мелкие кровоизлияния в конъюнктиву склеры и ее отек. Сильный отек конъюнктивы распространяется на нижнюю переходную складку. Закономерны общие проявления: недомогание, повышение температуры, насморк, головная боль. У детей в процесс нередко вовлекается и роговица, где образуются поверхностные инфильтраты. В этих случаях болезнь сопровождается светобоязнью, блефароспазмом (рефлекторным зажмури-ванием) и слезотечением с гнойным отделяемым.

Гонококковый конъюнктивит — достаточно тяжелое заболевание глаз. Им страдают дети, в том числе новорожденные, и взрослые. Новорожденные заражаются в процессе родов от больных гонореей матерей. Отмечены случаи внутриутробного заражения плода. Заболевание обычно развивается на 2—3-й день жизни. Веки резко отекают, приобретают синюшно-багровый оттенок. При таком отеке век ребенок не может открыть глаза. Для осмотра надо приложить усилия, чтобы приоткрыть веко. При этом из пораженного глаза вытекает обильное отделяемое цвета мясных помоев. Слизистая оболочка глаза резко гиперемирована и легко кровоточит при дотрагивании до нее. В дальнейшем отек век теряет свою плотность, а отделяемое из глаз приобретает гнойный характер.

Дети и взрослые заражаются при несоблюдении правил гигиены (если в окружении есть больной гонореей человек). Характерно вначале появление из пораженного глаза серозно-кровянистого, а через 3—4 дня обильного гнойного отделяемого. Возможно образование инфильтратов и гнойных язв роговицы. Данный вид патологии весьма опасен для роговицы, так как язвенный процесс может закончиться рубцеванием гнойной язвы с возникновением помутнения (бельма), а при распространении инфекции в глубь тканей глаза (при перфорации роговицы язвенным процессом) может закончиться воспалением всего глазного яблока (панофтальмитом) с дальнейшей его атрофией и утратой им зрительной функции.

Для вирусных конъюнктивитов часто характерна связь с инфекцией верхних дыхательных путей (герпетической, аденовирусной и т. д.). Они могут появиться при обычной простуде или болях в горле. Отмечаются умеренное слезотечение и непостоянный зуд, скудное серозное отделяемое, нередко увеличение подчелюстных и околоушных лимфатических узлов. При некоторых формах вирусных конъюнктивитов формируются фолликулы (фолликулярная форма), реже на конъюнктиве появляется псевдомембрана (пленчатая форма).

При аллергических конъюнктивитах пациенты, как правило, испытывают сильный зуд, иногда боль в глазах, слезотечение, часто одновременно возникают насморк, незначитель-ный отек век, появляется слизистое отделяемое. Для хронической формы заболевания свойственны такие симптомы, как зуд и раздражение, быстрое утомление глаз.

Основные симптомы конъюнктивитов, вызванных отравляющими и токсическими веществами, — раздражение и боль в глазу при перемещении взгляда вниз или вверх. Выделения и зуд, как правило, отсутствуют. Это единственная группа конъюнктивитов, которая часто сопровождается сильной глазной болью.

Осложнения:

Кератит, язва роговицы

Диагностика

Конъюнктива — это прозрачная оболочка глаза, переходящая на внутреннюю поверхность век. Она продуцирует влагу для увлажнения глаза, являющуюся составной частью слезной жидкости.

Диагноз «конъюнктивит» ставится на основании клинической картины заболевания и лабораторных методов исследований. Проводятся посев микрофлоры конъюнктивы на питательные среды; постановка проб на выявление антител к инфекционным возбудителям и аллергенам. На основании результатов бактериологического исследования отделяемого из конъюнктивальной полости и чувствительности ее микрофлоры к антибиотикам назначается соответствующее медикаментозное лечение.

 

Проблемы пациентов при конъюнктивите.

Отделяемое из глаз, чувство «песка» в глазах.

 

Сестринская помощь при конъюнктивите.

Предположительный диагноз на основании данных анамнеза и наружного осмотра. Промывание глаза, закапывание антибактериальных препаратов, обезболивающих средств. Обеспечить консультацию офтальмолога. Выполнение врачебных назначений, обучение пациента выполнению врачебных манипуляций. Информировать о путях заражения и мерах профилактики.

 

Лечение

Лечение конъюнктивитов зависит от фактора, вызвавшего его, характера патологического процесса и стадии заболевания. Лечение назначается врачом-офтальмологом. Как правило, оно включает частые промывания и закапывание в глаза лекарственных растворов, применение различных глазных мазей.

Общие принципы лечения конъюнктивитов заключаются в следующем:

• в целях своевременного лечения и во избежание возникновения осложнений обязательно обратиться к специалисту;

• при заболевании конъюнктивитом одного из членов семьи (коллектива) пользоваться только индивидуальными предметами гигиены (полотенцем и др.), не трогать глаза руками, чаще мыть руки;

• при появлении конъюнктивита в одном глазу, закапывать лекарственное средство нужно в оба глаза (сначала в здоровый, а затем в больной); не трогать здоровый глаз немытыми руками;

• нельзя накладывать на глаз повязку, так как под ней невозможны мигательные движения век, при которых происходит удаление из конъюнктивальной полости гнойного отделяемого. Под повязкой создаются благоприятные условия для развития патогенных микроорганизмов и могут возникнуть осложнения со стороны роговицы;

• лицам, контактирующим с больным конъюнктивитом, рекомендуется для профилактики закапывать в глаза 30%-ный раствор сульфацил-натрия (альбуцида) в течение 2—3 дней;

• перед тем как применять глазные капли для удаления гнойного или другого отделяемого из глаз, надо тщательно промывать конъюнктивальную полость раствором фурацилина (1 : 5000) или перманганата калия (1 : 5000) (слабо-розовый раствор), или 2%-ным раствором таннина, борной кислоты, риванолом или крепким чаем.

Медикаментозное лечение зависит от причины, вызвавшей заболевание, формы и течения конъюнктивита. Все препараты в основном используются местно (для закладывания, закапывания в конъюнктивальную полость) в виде растворов и мазей соответствующих концентраций.

Кроме того, применяют глазные капли пролонгированного (продленного) действия и глазные лекарственные пленки.

В терапии бактериальных конъюнктивитов используются антибиотики, антисептики, сульфаниламидные препараты и анестетики в форме мазей и растворов для инсталляций. Назначаются антибиотики из таких групп, как:

• тетрациклины (мазь тетрациклиновая глазная 1%-ная и мазь глазная дитетрациклиновая 10 ООО ЕД /г);

• аминогликозиды (неомицин, гентамицин, тобрамицин); в форме глазных капель (0,3%-ных) и глазной мази (0,15 и 0,3%-ной и др.;

• макролиды (эритромицин в виде 0,5%-ной глазной мази);

• фторхинолоны (ципрофлоксацин, ломефлоксацин, офлоксацин в виде 0,3%-ных глазных капель и 0,3%-ной мази и др.);

• амфениколы (левомицетин в виде глазных капель 0,25%-ных).

Из группы антисептиков предпочтительны:

препараты сульфата цинка (0,1—0,25—0,5%-ные растворы), водные растворы калия перманганата (0,01—0,1%-ный), кислоты борной (2—4%-ный), этакридина лактата (0,05-—0,1%-ный), этония (0,1%-ный); пиклоксидина дигидрохлорида в виде 0,05% -ного раствора. Все эти препараты оказывают антибактериальное, антивирусное и антифунгицидное (противогрибковое) воздействие, обеспечивают противовоспалительный и вяжущий эффекты, могут использоваться как самостоятельно, так и в комбинации с другими лекарственными средствами.

Из группы сульфаниламидов в глазной практике чаще используются сульфацетамид в виде 20 и 30%-ных сульфацил-натриевых глазных капель и 30%-ной глазной сульфациловой мази, сульфатиазол и сульфапиридазин — в виде глазных пленок.

Из анестетиков применяют диметилсульфоксид (15— 30%-ные растворы), Он мягко снимает болевые ощущения в глазах и продлевает действие других лекарственных препаратов, обеспечивая их улучшенное проникновение в ткани.

Для уменьшения воспалительных явлений назначаются также комбинированные препараты антибиотика с каким-либо средством из группы глюкокортикостероидов — дексаметазоном, преднизолоном, гидрокортизоном и т. п. Данные препараты (0,25%-ный раствор гидрокортизона, 0,3%-ный раствор преднизолона, 0,1%- ный раствор дексаметазона) используются самостоятельно в стадии выздоровления после разных видов конъюнктивитов.

В терапии вирусных конъюнктивитов используются противовирусные препараты — антиметаболиты, интерфероны (в том числе генно-инженерного происхождения) и интерфероногены — вещества, стимулирующие образование интерферона в организме, офтальмоферон.

Из антиметаболитов показаны идоксуридин, ацикловир и др. В группе интерферонов чаще назначают интерфероны (А-, В- и Y-фракций. Последняя обладает еще и иммуномодулирующим свойством. Методами генной инженерии получен ряд рекомбинантных альфа-интерферонов, многие из которых активно используются в офтальмологии.

К интерфероногенам относят полиадениловую и полиуридиновую кислоты, пирогенал, метилглюкамина акридонацетат, криданимод и др. Данные препараты предназначены для стимуляции образования в организме эндогенного интерферона.

Применяют противовирусные средства местно (в виде глазных капель, мази) или парентерально (внутримышечно).

При лечении аллергических конъюнктивитов назначают антигистаминные препараты. По механизму действия эти средства делятся на следующие группы: Н1-гистаминоблокаторы и стабилизаторы мембран тучных клеток.

К Н1-гистаминоблокаторам относят 0,05%-ный раствор азеластина гидрохлорид и 0,5%-ный раствор левокабастина в виде глазных капель и др. Среди стабилизаторов мембран тучных клеток выделяют кромоглициевую кислоту (2%-ный раствор) и 0,1%-ный раствор лодоксамида в виде глазных капель и др. Наилучшие результаты получают при профилактическом применении такого рода препаратов.

При всех конъюнктивитах показаны противовоспалительные и сосудосуживающие препараты.

К противовоспалительным препаратам относят нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — 0,1%-ный раствор диклофенака натрия (глазные капли) и прочие, а также глюкокортикостероиды (глазные капли) — 0,1%-ный раствор дексаметазона, 0,3%-ный раствор преднизолона и 0,25%-ный раствор дизонида динатрия фосфата или 0,5%-ную глазную мазь гидрокортизона и 0,25%-ную мазь дизонида динатрия фосфата и др.

Альтернативой глюкокортикостероидов в лечении аллергического конъюнктивита являются иммунодепрессанты. Например, используются инсталляции 2%-ного раствора циклоспорина в касторовом масле.

При помощи сосудосуживающих средств снимается отек с воспаленной конъюнктивы, уменьшается гиперемия (покраснение) при воспалительных процессах и аллергических формах заболевания. Следует знать, что эти препараты противопоказаны больным глаукомой. Чаще используются следующие препараты: тетразолина гидрохлорид, 0,05%-ный раствор нафазолина и 0,05%-ный раствор оксиметазолина гидрохлорида в виде глазных капель.

В лечении конъюнктивитов часто применяются препараты искусственной слезы, например оксиал и др. Они защищают конъюнктиву от вредных внешних воздействий, увеличивают продолжительность действия глазных препаратов, защищают конъюнктиву от раздражающего воздействия.

Лечение конъюнктивита должно быть комплексным. При формировании рубцовых изменений конъюнктивы (симблефарона) и при наличии папиллярных (сосочковых) разрастаний проводится хирургическое лечение.

В терапии конъюнктивитов часто используются лекарственные средства в виде глазных капель. Закапывать в глаза можно только стерильные растворы, поэтому глазные капли после вскрытия упаковки не подлежат длительному хранению.

 

Литература:

  1. Сестринское дело в офтальмологии. Учебное пособие. Рубан Э.Д., Гайнутдинов И.К., Ростов на Дону: Феникс.2008 – 351 с: ил- (СПО).
  2. Глазные болезни: учебник для медицинских училищ и колледжей/Егоров Е.А., Едифанова Л.М. - ГЭОТАР-Медиа, 2010, - 160 с.
  3. Глазные болезни. Учебник/ Сидоренко Е.И. - Издательство: Академия (Academia), 2010, - 240 с.
  4. Клинические лекции по офтальмологии.Учебное пособие. Егоров Е.А.Басинский С.Н. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 288 с.
  5. Атлас глазной патологии/ Азнабаев М.Т., Мальханов В.Б. - Издательство: Уфа, 2008, - 280 с.
  6. Офтальмология. Национальное руководство/ Аветистов С.Э., -Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2008, - 944 с.

 

 

Дата добавления: 2015-10-24; просмотров: 1476 | Нарушение авторских прав

mybiblioteka.su - 2015-2017 год. (0.027 сек.)


Источник: http://mybiblioteka.su/tom2/8-93468.html


Закрыть ... [X]

Тема: «Сестринский процесс при заболеваниях придаточного аппарата Что делать если отошел нарощенный ноготь

Конъюнктивит сестринский уход Конъюнктивит сестринский уход Конъюнктивит сестринский уход Конъюнктивит сестринский уход Конъюнктивит сестринский уход Конъюнктивит сестринский уход Конъюнктивит сестринский уход Конъюнктивит сестринский уход Конъюнктивит сестринский уход